給付・請求に関する書式

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  • 申請書式はA4サイズで印刷してください。
  • 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
  • 記入上のご注意をよくお読みのうえ、ご記入ください。

申請書/関連書類ダウンロード

療養費支給申請書(立替払い)[PDF:170.7KB]

記入例[PDF:180.6KB]

療養費支給申請書(治療用装具等)[PDF:231.5KB]

記入例[PDF:251KB]

治療用装具作製確認書(アンケート)[PDF:615.7KB]

治療用装具の写真について[PDF:431.3KB]

弱視治療用眼鏡 領収明細書[PDF:107.8KB]

療養費支給申請書(はり・灸用)[PDF:160.6KB]

記入例[PDF:202.7KB]

療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)[PDF:162.8KB]

記入例[PDF:202.4KB]

海外療養費支給申請書(歯科を除く)(同意書含む)[PDF:173.7KB]

記入例[PDF:187.5KB]

海外療養費支給申請書(歯科用)(同意書含む)[PDF:160.4KB]

記入例[PDF:188.7KB]

移送承認申請書・移送届[PDF:120.1KB]

傷病手当金(傷病手当付加金・延長傷病手当付加金)請求書 (記入上の注意含む)[PDF:592.5KB]

記入例[PDF:545.1KB]

傷病手当金 同意書[PDF:81.7KB]

出産手当金請求書[PDF:425.4KB]

記入例[PDF:438.9KB]

出産育児一時金等(差額)支払依頼書[PDF:130KB]

記入例[PDF:163KB]

出産育児一時金請求書[PDF:170.6KB]

記入例[PDF:192.2KB]

出産育児一時金請求書(受取代理用)[PDF:213.1KB]

記入例[PDF:230.6KB]

被保険者(本人)埋葬料・埋葬費申請書(念書含む)[PDF:255.3KB]

記入例[PDF:329.3KB]

家族埋葬料申請書[PDF:140.7KB]

記入例[PDF:164.3KB]

被保険者(本人)埋葬料・埋葬費の申請に必要な添付書類一覧[PDF:41.5KB]