給付・請求に関する書式

申請書／関連書類ダウンロード

療養費支給申請書（立替払い）[PDF:170.7KB]

記入例[PDF:180.6KB]

療養費支給申請書（治療用装具等）[PDF:231.5KB]

記入例[PDF:251KB]

治療用装具作製確認書（アンケート）[PDF:615.7KB]

治療用装具の写真について[PDF:431.3KB]

弱視治療用眼鏡　領収明細書[PDF:107.8KB]

療養費支給申請書（はり・灸用）[PDF:160.6KB]

記入例[PDF:202.7KB]

療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）[PDF:162.8KB]

記入例[PDF:202.4KB]

海外療養費支給申請書（歯科を除く）（同意書含む）[PDF:173.7KB]

記入例[PDF:187.5KB]

海外療養費支給申請書（歯科用）（同意書含む）[PDF:160.4KB]

記入例[PDF:188.7KB]

移送承認申請書・移送届[PDF:120.1KB]

傷病手当金（傷病手当付加金・延長傷病手当付加金）請求書　（記入上の注意含む）[PDF:592.5KB]

記入例[PDF:545.1KB]

傷病手当金　同意書[PDF:81.7KB]

出産手当金請求書[PDF:425.4KB]

記入例[PDF:438.9KB]

出産育児一時金等（差額）支払依頼書[PDF:130KB]

記入例[PDF:163KB]

出産育児一時金請求書[PDF:170.6KB]

記入例[PDF:192.2KB]

出産育児一時金請求書（受取代理用）[PDF:213.1KB]

記入例[PDF:230.6KB]

被保険者（本人）埋葬料・埋葬費申請書（念書含む）[PDF:307.5KB]

記入例[PDF:329.3KB]

家族埋葬料申請書[PDF:140.7KB]

記入例[PDF:164.3KB]

被保険者（本人）埋葬料・埋葬費の申請に必要な添付書類一覧[PDF:41.5KB]