給付・請求に関する書式

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  • 申請書式はA4サイズで印刷してください。
  • 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
  • 記入上のご注意をよくお読みのうえ、ご記入ください。

申請書/関連書類ダウンロード

療養費支給申請書(立替払い)[PDF:162.5KB]

記入例[PDF:224.7KB]

療養費支給申請書(治療用装具等)(装具作製確認書含む)[PDF:1.6MB]

記入例[PDF:217.2KB]

療養費支給申請書(弾性着衣等)[PDF:153.3KB]

療養費支給申請書(弱視治療用眼鏡等)(領収明細書含む) [PDF:230.1KB]

記入例[PDF:209.1KB]

療養費支給申請書(輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズ)[PDF:157.3KB]

療養費支給申請書(はり・灸用)[PDF:182.1KB]

記入例[PDF:246.5KB]

療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)[PDF:178KB]

記入例[PDF:245.7KB]

海外療養費支給申請書(歯科を除く)(同意書含む)[PDF:182.6KB]

記入例[PDF:265.4KB]

海外療養費支給申請書(歯科用)(同意書含む)[PDF:169.7KB]

記入例[PDF:218.5KB]

移送承認申請書・移送届[PDF:98.8KB]

傷病手当金(傷病手当付加金・延長傷病手当付加金)請求書[PDF:696.1KB]

記入例[PDF:745.7KB]

傷病手当金請求書 記入上の注意[PDF:167KB]

※1回目の方は、必ずお読みください。

傷病手当金 同意書[PDF:81.7KB]

出産手当金請求書[PDF:523.8KB]

記入例[PDF:560KB]

出産育児一時金等(差額)支払依頼書[PDF:142.2KB]

記入例[PDF:183.2KB]

出産育児一時金請求書[PDF:174.5KB]

記入例[PDF:193.9KB]

出産育児一時金請求書(受取代理用)[PDF:174.5KB]

記入例[PDF:233.2KB]

被保険者(本人)埋葬料・埋葬費申請書(念書含む)[PDF:288.8KB]

記入例[PDF:359KB]

家族埋葬料申請書[PDF:228.9KB]

記入例[PDF:252.9KB]