給付・請求に関する書式

申請書／関連書類ダウンロード

療養費支給申請書（立替払い）[PDF:206.9KB]

記入例[PDF:229.8KB]

療養費支給申請書（治療用装具等）[PDF:287.8KB]

記入例[PDF:429.6KB]

治療用装具作製確認書（アンケート）[PDF:790.6KB]

治療用装具の写真について[PDF:836.2KB]

弱視治療用眼鏡　領収明細書[PDF:126.2KB]

療養費支給申請書（はり・灸用）[PDF:181.9KB]

記入例[PDF:253.7KB]

療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）[PDF:183.9KB]

記入例[PDF:253KB]

海外療養費支給申請書（歯科を除く）（同意書含む）[PDF:183.4KB]

記入例[PDF:228.2KB]

海外療養費支給申請書（歯科用）（同意書含む）[PDF:171.2KB]

記入例[PDF:237.5KB]

移送承認申請書・移送届[PDF:139.3KB]

傷病手当金（傷病手当付加金・延長傷病手当付加金）請求書　（記入上の注意含む）[PDF:808.9KB]

記入例[PDF:755.8KB]

傷病手当金　同意書[PDF:81.7KB]

出産手当金請求書[PDF:533.3KB]

記入例[PDF:555.3KB]

出産育児一時金等（差額）支払依頼書[PDF:155.7KB]

記入例[PDF:192.4KB]

出産育児一時金請求書[PDF:188.6KB]

記入例[PDF:226.1KB]

出産育児一時金請求書（受取代理用）[PDF:217.3KB]

記入例[PDF:268.1KB]

被保険者（本人）埋葬料・埋葬費申請書（念書含む）[PDF:257.3KB]

記入例[PDF:333.3KB]

家族埋葬料申請書[PDF:183.9KB]

記入例[PDF:211.3KB]

被保険者（本人）埋葬料・埋葬費の申請に必要な添付書類一覧[PDF:41.5KB]