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医療に関する書式

Home 申請書一覧 医療に関する書式

  • 申請書式はA4サイズで印刷してください。
  • 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
  • 記入上のご注意をよくお読みのうえ、ご記入ください。

申請書/関連書類ダウンロード

限度額適用認定申請書(入力用)[PDF:279.3KB]

限度額適用認定申請書(手書用)[PDF:124.7KB]

記入例[PDF:282.1KB]

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(被保険者が市町村民税非課税者用)[PDF:88.5KB]

特定疾病療養受療証交付申請書[PDF:109.5KB]

記入例[PDF:94.5KB]

限度額適用認定証・標準負担額認定証・特定疾病療養受領証滅失届[PDF:214.1KB]

第三者行為による傷病届(交通事故用)(入力用)[PDF:916KB]

第三者行為による傷病届(交通事故用)(手書用)[PDF:394.2KB]

第三者行為による傷病届(交通事故以外用)(入力用)[PDF:728.4KB]

第三者行為による傷病届(交通事故以外用)(手書用)[PDF:642.4KB]

事故発生状況報告書[PDF:313.4KB]

念書[PDF:129.6KB]

誓約書[PDF:89.9KB]

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〒430-8650 静岡県浜松市中央区中沢町10-1
TEL.053-460-1581 FAX.053-465-4461(受付時間 平日8:15~12:00, 13:00~17:15)FAX.053-465-4461

電話でのお問い合わせの際はお手元に資格確認書 等をご用意ください。
資格確認のために、記号と番号・お名前を伺います。

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