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第三者行為(交通事故など)

第三者行為(交通事故など)

第三者行為とは何?

第三者行為とは何?



第三者行為(交通事故等)で負傷した場合、どうして健保組合に届出をしなければいけないの?

個人個人が社会生活を送る上で、様々なトラブルや障害に遭遇してしまうことがしばしばありますが、「他人に損害を与えてしまった(or与えられてしまった)」ケースでは、その損害を与えた者は、その過失相当分に応じて、その損害(治療費など)を賠償する責任を負います。 【民法第709条 損害賠償責任】 この原則が紛争解決の判断の最も基本となる原則です。

第3者行為による負傷の治療費も、「損害賠償」の面では「この原則(誰が治療費を払ってくれるのか?)」が基本となります。 相手に負担責任がある治療費は、本人はもとより健保組合にも負担する理由がありません。

しかし、健康保険法により受傷者保護の観点から、健康保険組合に届けを出した場合には自分の健康保険を使って治療を受けることができます。 ただし、本来その治療費は、原則として加害者が支払うべきものであるため、健保組合からの治療費支払いは一時的な立て替えに過ぎず、後日、健保組合から加害者または加害者の自動車損害賠償責任保険などに過失相当分を請求することになります。

そのため、第三者行為(交通事故等)で負傷して、健康保険を使って治療を受ける場合には、必ず健保組合に届出が必要です。 【健康保険法 第57条・第65条】

第三者行為(交通事故等)で負傷して、健康保険を使って治療を受ける場合の手続きはどうすればいいの?

1).すみやかにヤマハ健保組合に連絡して、傷病届および関係書類を提出してください。

提出書類は下記からダウンロードすることができます。
ダウンロードできない場合は、当健保組合まで電話連絡を頂ければ、必要書類一式を職場またはご自宅へ送付します。


     ~負傷後に提出が遅くなる場合(2週間程度以上)は、まず健保組合までご一報下さい~


2).相手方への通告をして下さい。

健康保険を使用した場合、健保組合が立て替える費用は、後日健保組合から請求させて頂くことを相手方に伝えて下さい。



3).治療開始後の状況を健保組合に報告してください。


第三者行為(交通事故等)では相手方へ、どのように請求するの?

第三者行為(交通事故等)相手方への請求フロー(主な請求の流れ)

1.健保組合は、治療費や傷病手当金など保険給付分を加害者または加害者が加入している損害保険会社へ返還請求する。
2.加害者または損害保険会社は、請求された費用を過失割合によって計算し、健保組合へ支払いする。



主な請求の流れ

第三者行為(交通事故等)で健保組合が立替えた治療費は、どのように計算して相手に請求するの?

第三者行為において、被保険者側にも過失が認められた場合、下表のように健保組合はその額(過失相当分)を負担する。

※1 ひき逃げされた等、加害者がわからないときは、その額を負担する。
※2 補償総額が自賠責保険の傷害補償限度額120万円以内の場合は、その限りではない。


例外
第三者行為において、被保険者側に故意の泥酔運転、無免許運転などの著しい不行跡が認められた場合、健保組合は、健康保険法116条、117条に基づき、健康保険による立替治療費全額を、被保険者に返還させる。ただし、諸般の事情により減額を考慮する場合がある。

【健康保険法116条】故意の犯罪行為、又は故意に事故を生ぜしめたとき、保険給付は行わない。
【健康保険法117条】闘争(ケンカ)、泥酔、又は著しい不行跡により事故を生ぜしめたときは、保険給付の全部又は一部について行わない。



相手のいない事故(単独事故・自損事故等)の場合は、どうすればいいの?

相手のいない事故(単独事故等)で自分だけがケガをした場合は、いわゆる自損事故ですので、 「その他 傷病届」を記入して、健保組合に提出してください。
ただし、自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となり、第三者行為となります。 したがってケガをした同乗者がヤマハ健保の組合員の場合で、健康保険を使って治療を受けたときには必ず健保組合に 「交通事故用の傷病届」を提出してください。

ヤマハ健保保険組合 YAMAHA HEALTH INSURANCE SOCIETY 〒430-8650 静岡県浜松市中区中沢町10-1 TEL.053-460-1581 FAX.053-465-4461 地図を見る
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