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「限度額適用認定証」の交付について

「限度額適用認定証」の交付について

「限度額提要認定証」を病院、薬局などの窓口で提示すると、入院や外来診療、調剤薬局等の窓口での支払い上限額が、法定自己負担限度額となります。
70歳以上の方は申請の必要はありません。(高齢受給者証を提示することにより自己負担限度額までとなります)

手続き

下記申請書に必要事項を記入し、申請書提出先(取扱窓口一覧)まで提出してください。後日「限度額適用認定証」を交付します。


「健康保険限度額適用認定申請書」   記入例


*標準報酬月額が53万円未満の方で、被保険者(本人)が市区町村民税非課税の場合は市町村発行の「非課税証明書」を添付してください。
 8月1日~12月31日入院の場合・・・その年の証明書(証明内容は前年分)
 1月1日~7月31日入院の場合 ・・・前年の証明書(証明内容は前々年分)

「健康保険限度額適用標準負担額減額認定申請書」

70歳未満の自己負担限度額

所得区分 自己負担限度額 多数該当





83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
53万~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
28万~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
26万円以下 57,600円 44,400円
低所得者
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円 24,600円

医療費の限度額適用について

  • 入院食事療養費の標準負担額は対象になりません。
  • 限度額の適用は同一月、同一医療機関での受診が対象です。 ただし、入院・外来(医科)・外来(歯科)は別々に計算します。

  • *「限度額適用認定証」は必要がなくなった場合、有効期限が過ぎた場合は速やかに返却してください。
ヤマハ健保保険組合 YAMAHA HEALTH INSURANCE SOCIETY 〒430-8650 静岡県浜松市中区中沢町10-1 TEL.053-460-1581 FAX.053-465-4461 地図を見る
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