交通事故や他人の行為で病気やけがをした

交通事故や喧嘩など、第三者の行為による負傷で、健康保険で治療を受けたときには届出が必要です。

個人個人が社会生活を送る上で、様々なトラブルや障害に遭遇してしまうことがしばしばありますが、「他人に損害を与えてしまった（or与えられてしまった）」ケースでは、その損害を与えた者は、その過失相当分に応じて、その損害（治療費など）を賠償する責任を負います。【民法第709条　損害賠償責任】この原則が紛争解決の判断の最も基本となる原則です。

第三者行為による負傷の治療費も、「損害賠償」の面では「この原則（誰が治療費を払ってくれるのか？）」が基本となります。相手に負担責任がある治療費は、本人はもとより健保組合にも負担する理由がありません。

しかし、健康保険法により受傷者保護の観点から、健康保険組合に届けを出した場合には自分の健康保険を使って治療を受けることができます。ただし、本来その治療費は、原則として加害者が支払うべきものであるため、健保組合からの治療費支払いは一時的な立て替えに過ぎず、後日、健保組合から加害者または加害者の自動車損害賠償責任保険などに過失相当分を請求することになります。

そのため、第三者行為（交通事故等）で負傷して、健康保険を使って治療を受ける場合には、必ず健保組合に届出が必要です。【健康保険法第57条・第65条】

提出書類は下記からダウンロードすることができます。
ダウンロードできない場合は、当健保組合まで電話連絡を頂ければ、必要書類一式を職場またはご自宅へ送付します。

健康保険を使用した場合、健保組合が立て替える費用は、後日健保組合から請求させて頂くことを相手方に伝えてください。

第三者行為において、被保険者側にも過失が認められた場合、下表のように健保組合はその額（過失相当分）を負担する。

例外
第三者行為において、被保険者側に故意の泥酔運転、無免許運転などの著しい不行跡が認められた場合、健保組合は、健康保険法116条、117条に基づき、健康保険による立替治療費全額を、被保険者に返還させる。ただし、諸般の事情により減額を考慮する場合がある。

【健康保険法116条】
故意の犯罪行為、又は故意に事故を生ぜしめたとき、保険給付は行わない。

【健康保険法117条】
闘争（ケンカ）、泥酔、又は著しい不行跡により事故を生ぜしめたときは、保険給付の全部又は一部について行わない。