交通事故や他人の行為で病気やけがをした

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交通事故や喧嘩など、第三者の行為による負傷で、健康保険で治療を受けたときには届出が必要です。

第三者行為(自動車事故等)による病気・けが

第三者行為とは(主な事例紹介)

第三者行為(交通事故等)で負傷して、健康保険を使って治療する場合には、健保組合に届出が必要です

個人個人が社会生活を送る上で、様々なトラブルや障害に遭遇してしまうことがしばしばありますが、「他人に損害を与えてしまった(or与えられてしまった)」ケースでは、その損害を与えた者は、その過失相当分に応じて、その損害(治療費など)を賠償する責任を負います。【民法第709条 損害賠償責任】この原則が紛争解決の判断の最も基本となる原則です。

第三者行為による負傷の治療費も、「損害賠償」の面では「この原則(誰が治療費を払ってくれるのか?)」が基本となります。相手に負担責任がある治療費は、本人はもとより健保組合にも負担する理由がありません。

しかし、健康保険法により受傷者保護の観点から、健康保険組合に届けを出した場合には自分の健康保険を使って治療を受けることができます。ただし、本来その治療費は、原則として加害者が支払うべきものであるため、健保組合からの治療費支払いは一時的な立て替えに過ぎず、後日、健保組合から加害者または加害者の自動車損害賠償責任保険などに過失相当分を請求することになります。

そのため、第三者行為(交通事故等)で負傷して、健康保険を使って治療を受ける場合には、必ず健保組合に届出が必要です。【健康保険法第57条・第65条】

第三者行為(交通事故等)で負傷して、健康保険を使って治療を受ける場合の手続き

1. すみやかにヤマハ健保組合に連絡して、傷病届および関係書類を提出してください

提出書類は下記からダウンロードすることができます。
ダウンロードできない場合は、当健保組合まで電話連絡を頂ければ、必要書類一式を職場またはご自宅へ送付します。
負傷後に提出が遅くなる場合(2週間程度以上)は、まず健保組合までご一報ください。
①第三者行為による傷病届け

第三者行為による傷病届(交通事故用)[PDF:362.4KB]

第三者行為による傷病届(交通事故以外用)[PDF:173.6KB]

②事故発生状況報告書

事故発生状況報告書[PDF:313.4KB]

③交通事故証明書
(自動車安全運転センター発行)
原本(or原本証明のある写し)を1枚お送りください。

取得不能の場合
②事故発生状況報告書に理由を記入してください。
④念書(同意文言含む)

念書[PDF:129.6KB]

⑤誓約書 相手(加害者)から取得ください。

相手から取得不能の場合
連帯保証人から取得ください。

連帯保証人
相手が加入する損害保険会社で可です。
相手からの誓約書の取得に時間がかかる場合は、先に①②③④を提出して、後から誓約書をご提出ください。

全て取得不能の場合
その状況を記載してください。

誓約書[PDF:89.9KB]

2. 相手方への通告をしてください

健康保険を使用した場合、健保組合が立て替える費用は、後日健保組合から請求させて頂くことを相手方に伝えてください。

3. 治療開始後の状況を健保組合に報告してください

⑥「症状固定診断書」 治療終了(治癒)したとき又は「症状固定」したとき「症状固定診断書」を提出ください(コピー可)。
治療中や示談未済でもこの診断を受けたら提出してください。
相手方と示談交渉を開始するとき又は開始を打診されたとき。
示談に応ずるとき健保に無断で示談に応じないでください。
健保組合に報告が無かったり無断で示談に応じた場合、立て替えを中止したり立替分を健保に返納いただかざるを得ないこともあります。
⑦「示談内容報告書」 示談が成立したとき「示談内容報告書」で示談内容を報告してください。
示談契約書など示談内容がわかる書類の写し(コピー)で可です。

第三者行為(交通事故等)相手方への請求フロー(主な請求の流れ)

  1. 健保組合は、治療費や傷病手当金など保険給付分を加害者または加害者が加入している損害保険会社へ返還請求する。
  2. 加害者または損害保険会社は、請求された費用を過失割合によって計算し、健保組合へ支払いする。

第三者行為(交通事故等)で健保組合が立替えた治療費基本的な請求の考え方

第三者行為において、被保険者側にも過失が認められた場合、下表のように健保組合はその額(過失相当分)を負担する。
ケース 被保険者側の過失割合 相手への求償割合
(個人または損害保険会社)
被保険者への求償 健保組合の負担割合
0% 100% なし 原則なし※1
A% (100-A)% なし A%※2
100% なし なし 100%
※1 ひき逃げされた等、加害者がわからないときは、その額を負担する。
※2 補償総額が自賠責保険の傷害補償限度額120万円以内の場合は、その限りではない。
例外
第三者行為において、被保険者側に故意の泥酔運転、無免許運転などの著しい不行跡が認められた場合、健保組合は、健康保険法116条、117条に基づき、健康保険による立替治療費全額を、被保険者に返還させる。ただし、諸般の事情により減額を考慮する場合がある。

【健康保険法116条】
故意の犯罪行為、又は故意に事故を生ぜしめたとき、保険給付は行わない。

【健康保険法117条】
闘争(ケンカ)、泥酔、又は著しい不行跡により事故を生ぜしめたときは、保険給付の全部又は一部について行わない。

相手のいない事故(単独事故・自損事故等)の場合の手続き

相手のいない事故(単独事故等)で自分だけがケガをした場合は、いわゆる自損事故ですので、「第三者行為による傷病届(交通事故以外用)」を記入して、健保組合に提出してください。
ただし、自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となり、第三者行為となります。したがってケガをした同乗者がヤマハ健保の組合員の場合で、健康保険を使って治療を受けたときには必ず健保組合に「第三者行為による傷病届(交通事故用)」を提出してください。