医療費が高額になったとき

自己負担が高額になったとき

窓口負担額が自己負担限度額を超えたとき、高額療養費が支給されます。また医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が著しく高額になったときの軽減措置もあります。

高額療養費・付加給付

  • 同じ人が同じ医療機関(外来・入院別、医科・歯科別)でひと月に支払った窓口負担額が、自己負担限度額を超えたとき払い戻されます。 (高額療養費・付加給付)
  • 自己負担限度額は、年齢と所得によってひと月に負担する金額が定められています。
  • 同一世帯において同じ月に21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合には、これを合算した額が自己負担限度額を超えたとき、その超えた分を「合算高額療養費」として支給します。

70歳未満の自己負担限度額

所得区分 自己負担限度額 多数該当
標準報酬月額 83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
53万~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
28万~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
26万円以下 57,600円 44,400円
低所得者
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円 24,600円
標準報酬月額53万円以上の方は、市区町村民税が非課税であっても該当する区分の自己負担限度額となります。
〔多数該当〕は直近12ヶ月間に同じ世帯で3ヶ月以上高額医療費に該当した場合の4ヶ月目以降の金額です。

当組合の付加給付

当組合では付加給付を行っており、被保険者、被扶養者の最終的な自己負担額は40,000円(+端数)までとなっています。 病院の窓口で支払った医療費から40,000円を差し引いた額※(1,000円未満切り捨て)が後日、支給されます。 (※自動払いとなっていますので申請は不要です)

※1ヵ月、1件ごとの医療費。高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除きます。

窓口負担を自己負担限度額までで済むようにするためには事前申請が必要です。

「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けなかった場合、健康保険組合で被保険者宛高額療養費の支払いを自動的に行いますので、申請は不要です。なお、支払いの時期は、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算するため、およそ診療月の3ヵ月後になります。

70~74歳の自己負担限度額

所得区分 外来の限度額(個人) 外来+入院の限度額(*世帯ごと)
①現役並み所得 現役並みⅢ
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
〔多数該当 140,100円〕
現役並みⅡ
標準報酬月額
53~79万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
〔多数該当 93,000円〕
現役並みⅠ
標準報酬月額
28~50万円以上
880,100円+(医療費-267,000円)×1%
〔多数該当 44,400円〕
②一般 標準報酬月額
26万円以下
18,000円
(年間14.4万円上限)
57,600円
〔多数該当 44,400円〕
③低所得 ※1 38,000円 24,600円
※2 15,000円
※1 世帯全員が市区町村民税非課税者の場合
※2 世帯全員が市区町村民税非課税者で所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす人
〔多数該当〕は直近12ヶ月間に同じ世帯で3ヶ月以上高額医療費に該当した場合の4ヶ月目以降の金額です。
注意事項
①「現役並みⅢ」「一般」区分の方は、高齢者受給者証の提出により自己負担限度額までとなりますので申請不要です。
②「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」の区分に該当する方は、病院窓口での支払いを自己負担限度額までとしたい場合、限度額適用認定証の提出が必要になります。

高額医療・高額介護合算療養費制度

1年間(8月1日~7月31日)に「医療保険」と「介護保険」の両方に自己負担があり、その自己負担の合計が「高額医療・高額介護合算療養費制度」の自己負担 限度額を超えた場合、申請によって、超過分の金額が支給されます。

高額医療・高額介護合算療養費制度の自己限度額

所得区分 標準報酬月額 70歳未満の人がいる世帯 70歳から74歳
83万円以上 212万円 212万円
53~79万円 141万円 141万円
28~50万円 67万円 67万円
26万円以下 60万円 56万円
低所得者Ⅱ※1 34万円 31万円
低所得者Ⅰ※2 19万円
※1 住民税非課税の世帯
※2 世帯全員が住民税非課税で、所得が一定基準(年金収入が80万円以下)の方

手続き

現住所の市区町村に支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書を提出し、自己負担額証明書の交付を受けたのち、支給申請書に、自己負担額証明書を添えて健康保険組合に 提出してください。

「限度額適用認定証」の交付について

「限度額適用認定証」を病院、薬局などの窓口で提示すると、入院や外来診療、調剤薬局等の窓口での支払い上限額が、法定自己負担限度額となります。
70歳以上で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」の区分に該当する方で、支払を自己負担限度額までとしたい場合は申請が必要です。

※ヤマハ健保では、高額療養費付加給付金を自動的(原則手続不要)に支給しますので、「限度額適用認定証」申請にかかわらず、給付金支給後の最終負担額は変わりません。


下記書類に必要事項を記入し、会社(事業所)の健康保険取扱窓口まで提出してください。後日「限度額適用認定証」を交付します。

手続書類

限度額適用認定申請書[PDF:142.6KB]

記入例[PDF:335.4KB]

標準報酬月額が53万円未満の方で、被保険者(本人)が市区町村民税非課税の場合は市町村発行の「非課税証明書」を添付してください。
8月1日~12月31日入院の場合…その年の証明書(証明内容は前年分)
1月1日~7月31日入院の場合…前年の証明書(証明内容は前々年分)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書[PDF:98.7KB]

医療費の限度額適用について

  • 入院食事療養費の標準負担額は対象になりません。
  • 限度額の適用は同一月、同一医療機関での受診が対象です。 ただし、入院・外来(医科)・外来(歯科)は別々に計算します。
 

※「限度額適用認定証」は必要がなくなった場合、有効期限が過ぎた場合は速やかに返却してください。